Ultimo passo: conferma i dati, leggi e firma. Solo ora i dati vengono inviati alla dottoressa.
DICHIARA
1. di voler affidare al Dott.ssa Cacciola Maria Stella, l'incarico professionale per la valutazione dei propri bisogni nutritivi ed energetici, ai sensi dell'art. 3 della legge n. 396/1967, e coerentemente per la elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta;
2. di essere stato dettagliatamente informato e di condividere la validità e la convenienza di sottoporsi quanto prima ad un accertamento medico per una constatazione del proprio stato fisico-patologico. A tal proposito, si impegna a darne tempestiva comunicazione alla Dott.ssa Cacciola Maria Stella al fine che ella possa determinare la dieta ottimale per le proprie personali e reali condizioni di salute.
3. di aver ben compreso quali sono i vantaggi, limiti e complicanze dei suggerimenti e del piano alimentare che gli/le verrà proposto dalla dott.ssa Cacciola Maria Stella ed in particolare:
a) la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell'organismo. Il/la sottoscritto/a è stato/a informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decide di sottoporsi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l'esatto risultato finale;
b) di aver riferito correttamente la sua anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt'ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita;
c) gli/le è stata data l'opportunità di porre domande sulla sua condizione e sul regime alimentare che gli/le verrà consigliato;
d) di aver letto e compreso quanto sopra riportato;
4. di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al proprio attuale e pregresso stato fisico-patologico e di impegnarsi a comunicare alla dott.ssa Cacciola Maria Stella gli esiti degli accertamenti sanitari a cui si sottoporrà. E' sua esclusiva responsabilità informare prontamente la dott.ssa Cacciola Maria Stella qualora sopraggiungessero variazioni del suo stato psico-patologico che abbiano inerenza all'incarico conferito, esonerandola da ogni e qualsiasi responsabilità in ipotesi di mancata comunicazione o di omesso accertamento. Pertanto, è suo obbligo far pervenire tempestivamente alla dott.ssa Cacciola Maria Stella tutta la documentazione e le certificazioni mediche in suo possesso o delle quali verrà in possesso afferenti il suo stato psico-patologico.
5. ai sensi degli art 13 e 14 GDPR – Regolamento UE 2016/679, acconsente al trattamento dei propri dati personali per l'esecuzione dell'incarico affidato alla dott.ssa Cacciola Maria Stella. In particolare attesta di essere stato informato/a circa:
a) le finalità cui sono destinati i dati;
b) la modalità con cui i dati vengono trattati;
c) la base giuridica dei dati;
d) le conseguenze di un eventuale rifiuto al conferimento dei dati;
e) il periodo di conservazione e la cancellazione dei dati;
f) la comunicazione dei dati;
g) la diffusione dei dati e il trasferimento all'estero;
h) i diritti dell'interessato;
i) il titolare del trattamento.
6. prende atto che la dott.ssa Cacciola Maria Stella è attualmente assicurata per la responsabilità contro i rischi professionali, con apposita polizza n. 1/54949/122/208300531 presso Unipol Mondo Professionista.
7. la informo inoltre che, come previsto dalla normativa vigente, i suoi dati saranno comunicati al Sistema Tessera Sanitaria, che li tratterà comunque in forma aggregata, per l'elaborazione della Sua dichiarazione dei redditi precompilata. E che lei ha la possibilità di manifestare oralmente il suo dissenso, tal caso la sua opposizione verrà annotata sulla fattura con la seguente dicitura: "IL PAZIENTE SI OPPONE ALLA TRASMISSIONE AL SISTEMA TS AI SENSI DELL'ART. 3 DEL DM 31 LUGLIO 2015" ed i dati non saranno comunicati al Sistema tessera Sanitario.
8. la informo infine che vista la LEGGE 27 dicembre 2019, n. 160 entrata in vigore 01/01/2020, tutte le fatture per essere detraibili fiscalmente devono essere state pagate con sistemi tracciabili (carte di pagamento, carte di debito, bonifici, assegni) e non in contanti.
