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Questo questionario raccoglie informazioni sulla tua salute (categorie particolari, art. 9 GDPR) necessarie a elaborare un programma nutrizionale personalizzato. Titolare del trattamento: Dott.ssa Cacciola Maria Stella. I dati sono trattati per la sola finalità dell'incarico professionale e conservati secondo l'informativa completa. Trovi l'informativa estesa ai sensi degli artt. 13-14 GDPR alla pagina Privacy.
Dati anagrafici e contatti
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Stato fisico attuale
Raccontaci la tua situazione di partenza.
Storia clinica
Per inquadrare meglio il tuo percorso.
Disturbi più frequenti
Seleziona tutto ciò che ti riguarda. Nessuna selezione obbligatoria.
Sintomi specifici e parametri
Poche domande mirate.
Stitichezza
Diarrea
Insonnia
In menopausa
Attualmente incinta
Pressione
Farmaci e stile di vita
Indica i dettagli dove rispondi “Sì”.
Assumi farmaci o integratori?
Soffri di allergie?
Fai sport?
Bevi molta acqua?
Diario alimentare
Descrivi la tua giornata tipo. Indica anche le quantità e gli spuntini fuori pasto.
Note aggiuntive
Scrivi qui tutto ciò che vuoi comunicare in aggiunta.
Consenso e firma
Ultimo passo: conferma i dati, leggi e firma. Solo ora i dati vengono inviati alla dottoressa.
Con la sottoscrizione, dichiari di affidare alla Dott.ssa Cacciola Maria Stella l'incarico professionale per la valutazione dei tuoi bisogni nutritivi ed energetici e l'elaborazione di una dieta personalizzata. Dichiari di essere stato/a informato/a su vantaggi, limiti e complicanze del piano alimentare, che il risultato dipende dalle risposte del tuo organismo e dalla tua aderenza, e che non è possibile garantirne a priori l'esito. Confermi di aver riferito correttamente la tua anamnesi (terapie, patologie, interventi, allergie, abitudini) e di non aver omesso nulla sul tuo stato fisico-patologico, impegnandoti a comunicare eventuali variazioni.
Compensi: € 110 per la prima consulenza (analisi dei bisogni, programma nutrizionale e consigli sull'integrazione); € 65 per i controlli mensili successivi, in studio o online. Possibili pacchetti da 3+ mesi a costi concordati. Importi soggetti a contributo integrativo 4% ed esclusa marca da bollo € 2.
Privacy (artt. 13-14 GDPR): sei informato/a su finalità, modalità, base giuridica, conseguenze del rifiuto, conservazione, comunicazione, trasferimento e diritti, con la Dott.ssa Cacciola quale Titolare. I dati sono comunicati al Sistema Tessera Sanitaria salvo tua opposizione.
Firma con codice di verifica
Per firmare riceverai un codice usa e getta. La firma vale come tua sottoscrizione del consenso.
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Questionario inviato
Grazie. La Dott.ssa Cacciola riceverà la tua anamnesi completa e ti ricontatterà per proporti le fasce orarie disponibili.
Riferimento invio: —
I tuoi dati restano sul tuo dispositivo finché non firmi. Studio Dott.ssa Cacciola Maria Stella · tel. 333 9959391
